2022-06-09 17:46:55
Julgamento altera o entendimento sobre a cobertura de planos de saúde no país. Veja como saber se determinado plano é de cobertura obrigatória ou não do seu plano. Decisão do STJ muda entendimento sobre cobertura de planos de saúde.
Prefeitura de Uberaba/Divulgação
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) alterou, nesta quarta-feira (8), o entendimento sobre o rol de procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a cobertura dos planos de saúde.
Antes, a lista da ANS era considerada exemplificativa pela maior parte do Judiciário. Isso significa que pacientes que tivessem negados procedimentos, exames, cirurgias e medicamentos que não constassem na lista poderiam recorrer à Justiça e conseguir essa cobertura. Isso porque o rol era considerado o mínimo que o plano deveria oferecer.
Entenda decisão do STJ sobre cobertura dos planos de saúde
Os planos, assim, deveriam cobrir outros tratamentos que não estão no rol, mas que tenham sido prescritos pelo médico, tenham justificativa e não sejam experimentais.
Com o novo entendimento, a lista contém tudo o que os planos são obrigados a pagar: se não está no rol, não tem cobertura, e as operadoras não são obrigadas a bancar. Com a mudança, as decisões judiciais devem seguir esse entendimento – de que o que não está na lista não precisa ser coberto. Nesse caso, muitos pacientes não conseguirão começar ou dar continuidade a um tratamento com a cobertura do plano de saúde.
A decisão do STJ não obriga as demais instâncias a terem que seguir esse entendimento, mas o julgamento serve de orientação para a Justiça. Mas há, ainda, uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) em tramitação no Supremo Tribunal Federal que pode mudar o entendimento do STJ.
Como fazer a consulta
Veja, abaixo, o passo a passo para consultar a lista de procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde:
Entre no portal da ANS para consultar o rol, neste link;
Selecione as características que são cobertas pelo seu plano: "Consulta/Exames", "Internação", "Parto" e/ou "Odontologia", e clique em "continuar";
Quadro 1 - Consulta ao rol de cobertura de planos
Reprodução
Escreva no quadro o nome do procedimento que você quer verificar se está incluído no seu plano e clique em "OK";
Quadro 2 - Consulta ao rol de cobertura de planos
Reprodução
Selecione, entre os resultados, a opção que deseja consultar e clique em "continuar";
Quadro 3 - Consulta ao rol de cobertura de planos
Reprodução
Na tela, vai aparecer se o procedimento é ou não de cobertura obrigatória do plano informado.
Quadro 4 - Consulta ao rol de cobertura de planos
Reprodução
Planos de saúde não precisam cobrir procedimentos fora da lista da ANS, decide STJ
Planos de saúde não precisam cobrir procedimentos fora da lista da ANS
Quais procedimentos perdem a cobertura dos planos de saúde?
O rol da ANS é básico e não contempla muitos tratamentos, como medicamentos aprovados recentemente, alguns tipos de quimioterapia oral e de radioterapia, e cirurgias com técnicas de robótica, por exemplo. Como o rol é taxativo, os planos ficam isentos da obrigação de bancar esses tratamentos.
Além disso, a ANS limita o número de sessões de algumas terapias para pessoas com autismo e vários tipos de deficiência. Muitos pacientes precisam de mais sessões do que as estipuladas para conseguir resultado com essas terapias, por isso, no atual modelo, conseguem a aprovação de pagamento pelo plano de saúde.
Há exceções?
O entendimento do STJ é de que a lista, embora taxativa, admita algumas exceções, como terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações "off-label" (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).
Se não houver um substituto terapêutico ou depois que os procedimento incluídos na lista da ANS forem esgotados, pode haver cobertura de tratamento fora do rol, indicado pelo médico ou odontólogo assistente.
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